Homologación de prestaciones: fraude sistémico que drena $700 mil millones del sistema de salud chileno
- La homologación fraudulenta de prestaciones —donde procedimientos simples se cobran como cirugías complejas— opera silenciosamente drenando recursos equivalentes a 10 campañas de la Teletón. El desfinanciamiento dual —licencias falsas y homologaciones fraudulentas— suma pérdidas anuales de US$300 millones.
La homologación de prestaciones médicas —práctica legítima cuando cubre vacíos en el arancel Fonasa para tratamientos innovadores— se ha convertido en un mecanismo de fraude sistémico cuando se utiliza para inflar costos, cobrando procedimientos simples bajo códigos de alta complejidad.
Las cifras son preocupantes. El fraude acumulado por homologaciones irregulares y licencias médicas falsas supera los $700 mil millones de pesos, aproximadamente US$750 millones. Solo el caso de los ‘grandes emisores’ de licencias médicas —formalizado en julio 2025— involucró un fraude directo de $28 mil millones mediante más de 70 mil licencias falsas.
Rodrigo Varela, gerente legal de ALTO INMUNE, advierte que este fenómeno tiene un impacto profundo y dual en el sistema de salud chileno.
“Las clínicas investigadas han defraudado montos que superan los $150 millones mediante homologaciones. Pero lo crítico es que, a diferencia de una licencia falsa que es fácil de detectar, la homologación fraudulenta ocurre dentro de una atención médica que a veces sí existió, pero se cobró bajo un código más caro. Al estar ‘mezclada’ con atenciones reales, las auditorías tardan meses en detectar el sobreprecio”, explica Varela.
La pérdida anual estimada del sistema de salud chileno por estas irregularidades alcanza US$300 millones (unos $270 mil millones de pesos). “Este monto equivale a lo recaudado en 10 campañas de la Teletón. Son recursos que deberían financiar cirugías, tratamientos oncológicos y reducir listas de espera”, enfatiza el gerente legal de ALTO INMUNE.
Varela identifica cuatro consecuencias críticas de la homologación fraudulenta. El primero es el desfinanciamiento sistémico. “El uso de homologación para cobrar procedimientos simples como alta complejidad produce una fuga de recursos. Esto reduce el presupuesto disponible para cirugías reales y aumenta las listas de espera. En el sistema privado, se traslada a los afiliados vía alza de planes o reducción de coberturas. En Fonasa, obliga al Estado a inyectar más recursos o recortar otras áreas críticas”, explica Varela.
Las barreras administrativas son otro de los factores de riesgo para el sistema. “Las Isapres y Fonasa han endurecido las auditorías. Esto perjudica al paciente honesto, cuyas solicitudes de reembolso tardan meses en aprobarse mientras son sometidas a revisión exhaustiva. Los justos pagan por pecadores”, indica el ejecutivo.
La distorsión de las estadísticas es otro de los problemas relevantes. “Si se registra una cirugía bajo el código de otra para cobrar más, los datos epidemiológicos se alteran. El Ministerio de Salud recibe información falsa sobre qué enfermedades son prevalentes o dónde se necesitan recursos, afectando la planificación sanitaria nacional”.
Finalmente, la pérdida de confianza es la consecuencia más clara cuando se producen estos casos. “La práctica fraudulenta daña la relación médico-paciente y la confianza ciudadana en las instituciones de salud, generando estigmatización y rigidez que afecta a pacientes con enfermedades reales”, subraya.
Varela identifica cinco factores que generaron esta crisis: la brecha en la actualización del arancel Fonasa que no avanza a la velocidad de la medicina, creando vacíos que se explotan fraudulentamente; la digitalización sin validación en tiempo real que permitió que médicos emitieran miles de licencias desde un celular sin alarmas; el incentivo económico del modelo de pago por prestación que crea estímulos perversos para ‘sobre-tratar’; la debilidad histórica en fiscalización con sanciones leves; y la normalización cultural del fraude bajo la racionalización de que ‘el sistema es injusto’.
“Se ha detectado que muchas redes actuales no son médicos aislados, sino organizaciones criminales que reclutan profesionales —muchos recién llegados al país o con problemas económicos— para que ‘alquilen’ su firma y RUT a cambio de comisión”, advierte Varela.
ALTO INMUNE ha trabajado en conjunto con instituciones de salud realizando cruces de datos que permiten detectar irregularidades. “El dinero defraudado equivale a lo necesario para eliminar dos años de listas de espera en cirugías no-GES. Cada peso que se va en una homologación falsa o licencia inexistente es un insumo menos para un hospital público. La fiscalización agresiva de 2025 —con bloqueo de facultades de emisión que causó caída del 22,8% en licencias electrónicas y prisión preventiva para médicos— marca un punto de inflexión. Pero se requiere una estrategia integral: actualización del arancel, validación en tiempo real, sanciones ejemplificadoras y educación sobre el impacto colectivo del fraude. Sin ello, seguiremos viendo cómo se normaliza la delincuencia mientras el sistema de salud se debilita”, enfatiza el Gerente Legal de ALTO INMUNE.
